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令医生“头痛”的头痛！
撰文｜凌
白骆驼
偏头痛时常困扰青年女性，但今天这位患者头痛、发热反复发作，抗感染治疗效果欠佳，患者究竟所患何病？一起来看看今天这则病例吧~
不寻常的“偏头痛”
32岁女性患者，偏头痛5年余，因“头痛伴发作性视物模糊12天，发热9天”入院。
患者入院前12天无明显诱因出现头痛，头痛较重时伴视物模糊数秒；入院前9天出现发热，体温最高38.5℃，当地医院完善头部CT及MRI检查，诊断“右侧乳突炎”，给予头孢类抗生素消炎及甘露醇脱水治疗，体温下降，但头痛症状未改善。
1天前就诊于我院急诊行MRV检查提示静脉窦血栓可能，收入神经外科病房。患者自发病以来，饮食睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：“偏头痛”病史5年，右枕部多发。20余天前孕19周因“胎心消失”行药物引产术。否认家族性遗传病史。
入院查体：T 37.7℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 124/79mmHg。神志清，精神一般，自主体位，查体合作。皮肤黏膜正常。视力视野粗测正常，眼底粗测见视盘边界模糊。右侧乳突区压痛,心肺腹查体大致正常，余神经系统查体大致正常。
入院初步诊断：考虑颅内静脉窦血栓形成、右侧乳突炎待排。
入院后完善相关化验检查示：
血常规：白细胞 3.25×109/L，血红蛋白 100g/L，血小板计数 82×109/L，ESR 87mm/h，CRP 11.6mg/L；
凝血系列：APTT 55s，D-二聚体 2.09mg/L；
腰穿示脑脊液无色透明，压力260mmH2O，脑脊液白细胞、蛋白轻度升高，脑脊液培养示咽峡炎链球菌；
血生化大致正常，PCT阴性。
进一步影像学检查：①脑MRV示：右侧横窦、乙状窦未见显示，左侧乙状窦不连续，静脉窦血栓可能（图1）。
图1
②3日后脑MRI示符合右侧颈静脉、乙状窦、横窦静脉窦血栓形成；右侧颅板下方异常信号（图2），考虑少许硬膜下积血，不排除合并感染性病变；部分空泡蝶鞍；右侧中耳乳突炎。
图2
降不下的体温，该如何处置？
患者入院后仍有反复高热，体温最高39℃，结合入院后检查考虑颅内静脉窦血栓（CVST）形成，颅内感染待排，右侧乳突炎，经替硝唑、万古霉素抗感染，低分子肝素抗凝，甘露醇脱水降颅压、左乙拉西坦抗癫痫等治疗，患者体温逐步好转波动于37℃左右。
患者入院治疗3天后复查血常规：白细胞2.36×109/L，血红蛋白95g/L，血小板计数79×109/L，仍为全血细胞减少。
完善风湿全套：抗核抗体1:1000核颗粒型阳性/1:100胞浆型阳性，抗u1RNP、Sm、SSA、M2、AnuA、ds-DNA抗体明显升高，β2GPI-IgM 26.5AU/mL，ACA-IgG 26.6GPLU/mL，补体C3 0.74g/L。考虑系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS），转入风湿科进一步诊治。
患者4天后再次出现高热，体温最高39℃，复查感染指标及脑脊液培养正常，考虑感染因素不是发热主要原因，狼疮热可能性大，给予加用甲强龙80mg（1次/天）治疗，体温降至正常。次日再次出现发热，考虑需警惕药物热，复查脑脊液常规及培养阴性，遂停用抗生素，2日后患者体温逐渐恢复正常。
CVST形成的原因是什么？
1
遗传性及获得性高凝状态
遗传性高凝状态与抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、V因子突变、凝血酶原突变等有关；获得性高凝状态与怀孕、产褥期、APS、肾病综合征等相关。本例患者为引产术后1周左右出现症状，考虑与怀孕及产褥期密切相关；另外患者ACA、β2GPI抗体阳性，考虑同时合并APS。
2
感染
CVST多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，易引起海绵窦及乙状窦血栓形成。患者乳突区压痛，MRI示右侧乳突炎；同时脑脊液培养示咽峡炎链球菌，虽脑脊液白细胞仅轻度升高，但仍需警惕颅内感染可能。
3
自身免疫性疾病
自身免疫性疾病，如SLE、血管炎、炎性肠病等都可导致CVST产生。患者目前存在发热、流产、全血细胞减少、多项风湿指标异常，SLE、APS诊断明确，为患者出现CVST主要因素之一。
4
肿瘤、血液病
肿瘤、血液病，如神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、阵发性夜间血红蛋白尿等疾病。患者目前临床表现及辅助检查暂不支持存在肿瘤及血液系统疾病。
5
药物
药物，如口服避孕药、雄激素、锂剂、类固醇、静注等。患者发病前应用米非司酮及米索前列醇片行药物引产术，而米非司酮为孕激素受体拮抗剂，是避孕药的一种，为CVST发生的另一诱因。而因大剂量静注人免疫球蛋白会加重血栓，因此本例患者未应用丙球治疗SLE。
6
物理因素
物理因素，如头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤、脱水等因素。患者目前无相关病史，暂不考虑。
综合上述分析，本患者CVST形成与药物引产、产褥期、SLE、APS及感染等多种因素相关。
患者目前诊断：SLE，APS，CVST，乳突炎，颅内感染待排。
患者后期完善颅内增强提示右侧颅板下方异常信号，硬膜增厚改变，考虑炎性病变，除外出血。复查血常规，血小板恢复正常。给予患者低分子肝素过渡至华法林抗凝，甘露醇降颅压、万古霉素、甲硝唑抗感染，左乙拉西坦预防癫痫等对症支持治疗。
患者静脉窦血栓合并可疑颅内感染，丙球、激素、免疫抑制剂需谨慎应用。患者复查腰穿脑脊液常规大致正常，但仍有反复发热，考虑不除外SLE病情活动，加用甲强龙80mg，每天一次。患者体温一度正常，次日再次发热，4月28日脑脊液培养阴性，考虑本次发热药物热不除外，于是停用万古霉素、替硝唑，患者体温逐步恢复正常。
CVST——罕见杀手
CVST是一种罕见的脑血管疾病，在脑血管病中占0.5%~1%，年发病率为（1~2）/100万人。最常见表现为头痛。常由外伤、感染、肿瘤、凝血机制异常等因素引起，血栓阻塞静脉窦造成静脉血回流不畅，可使颅内静脉和毛细血管的压力增加，继而导致脑水肿、颅高压、癫痫和脑出血等并发症，严重时可危及生命。
CVST的治疗包括对症治疗、病因治疗、血管再通治疗和并发症处理等多个方面中。对症支持治疗包括积极控制狼疮原发病、抗感染治疗、抗凝治疗、脱水降颅内压、保护视神经等，可尝试溶栓及血管内治疗。抗凝治疗被提议作为CVST的基础治疗，本例患者在治疗初期存在血小板减少、颅内出血待排等情况，因此抗凝治疗比较谨慎。而对于糖皮质激素而言，除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST并无益处，但对于有SLE合并CVST者，依然推荐糖皮质激素的应用。
随访和转归
经过治疗，患者头痛缓解、未再出现发热。2周后复查脑MRI与MRV，示右侧颈静脉、乙状窦、横窦、左侧乙状窦静脉窦血栓形成，较前片范围缩小；右侧颅板下方异常信号，考虑感染性病变，较前片范围缩小。患者激素逐渐减量，并加用硫唑嘌呤治疗原发病。患者出院后规律门诊复诊，目前口服泼尼松5mg（1次/天），硫唑嘌呤50mg（2次/天），华法林4.5mg（1次/天），目前血常规、血沉、CRP均正常，PT-INR波动于2.0~2.5。
参考文献：
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[3] Zhang B, Lang Y, Zhang W, Cui L, Deng F. Characteristics and Management of Autoimmune Disease-Associated Cerebral Venous Sinus Thrombosis. Front Immunol. 2021;12:671101. Published 2021 Jul 22.
[4] Behrouzi R, Punter M. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis [published correction appears in Clin Med (Lond). 2018 Mar;18(2):192]. Clin Med (Lond). 2018;18(1):75-79.
责任编辑：梦琳
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